大众网记者 邢镇 张倩 滨州报道

　　近年来，群众看病就医需求增加，医保和医疗治理信息体量不断增大，医疗机构发展缺乏必要的数据支撑，三医发展面临不协调风险。为了响应国家政策引导，弥补医疗数据空白，满足全市群众需要，滨州市医保局深挖医保数据价值，以国家医保标准化试点为引擎，结合群众身边腐败和不正之风的整治工作，主动建设市级医保智能决策信息系统，实现医保基金全流程“标准化”管理，以数据“小切口”实现医保服务能力的“大提升”，有效发挥医保基金战略购买作用，探索出“服务、管理、保障”三位一体的数据医保“滨州模式”，分管副省长陈平在调研滨州医保工作时，进行书面肯定并签批。

　　坚持数据一体，推动数据治理标准化建设

　　滨州市“医保智能决策系统”包括3个模块，覆盖医保基金使用的全链条管理。事前分析。数据智能分析查询模块。以医保全领域数据的自助式查询统计分析为主，事前进行数据分析。通过主动预警和报表分析，实现监管和服务效能提升60%。事中核算。医保基金运行在线分析模块。搭建智能运行自主分析报告模块，从基金征缴、管理和支出三方面，对7个险种的66.8亿元资金进行全过程分析核算，在基金运行过程中掌握核心家底。事后监管。医保基金数据监管模块。基于大数据进行监督管理，实现靶向锁定，通过大数据分析，确保主体画像精细准确，动态推送“黑白名单”，规范基金使用主体行为。

　　突出数据赋能，推动医疗机构可持续发展

　　助力病种分析。病种分类设定更加精细精准，确定核心病种5425组，综合病组853组，精神病核心病种组142组，精神病综合病种组保持7组，中医优势病种89组。基础病种由最初的30种拓展至101种，病组（种）覆盖率92.76%，实行“同病种组合同分值”付费，不受定点医疗机构系数调节。助力学科建设。充分利用滨州异地就医疾病谱，重点分析6673种疾病，针对一二三级医院分析就医病种洼地，提升学科建设。助力基金安全。从基金征缴、管理和支出三方面，对7个险种66.8亿资金全过程智能监测，有效预警提醒12,344次，极大限制过度诊疗、过度检查、过度用药、分解住院等行为。

　　实现智慧服务，助力医疗保障管理精细化

　　系统覆盖市县乡村四级，推动精细化管理，服务群众看病买药。多维度统计。将职工基金、居民基金、长护基金等单独记账，统筹职工基金和居民基金发挥效能。多层次清算。区分大病保险、大额保险、意外伤害保险、长期护理保险等分类核算，提高服务水平，放大保障效应。多角度研判。按职工18.4个月和居民7.2个月的基金累计可支付月数进行精准化统计，夯实收支平衡基础。

　　滨州市医保局主动开发的“医保智能决策系统”，实现3个模块17项功能，覆盖2190家定点医疗机构、1213家定点药店、370.2万参保人员信息，打造参保信息精准到“人”，医院管理精准到“方”，药店管理精准到“药”，基金分析精准到“分”的数据治理新模式，提升医保、医疗、医药协同性，保障群众看病就医。

　　以服务为核心，引导医疗机构精细化管理。系统共覆盖3403家医药机构、370.2万参保人员。通过医保主体活动的大数据分析，进一步强化优势学科的建设，优化综合医科的发展，积极引领全市医疗机构适应DIP支付方式改革。

　　以管理为重点，形成基金全流程数据闭环。系统包括3个模块，覆盖医保基金使用事前、事中、事后的全链条管理。在事前分析上，建立数据智能分析查询模块，提升监管和服务效能近60%。在事中核算上，建立医保基金运行在线分析模块，对职工医保、居民医保等7个险种的66.8亿元资金收支进行全过程分析核算。在事后监管上，建立医保基金数据监管模块，实现靶向锁定，一键式生成分析报告。今年以来，主动检查定点医药机构2234家，追回违规基金1097.96万元。

　　以保障为目的，提升群众看病就医获得感。坚持以数据“小切口”实现医保服务能力的“大提升”。一方面，降费减负成效明显。2023年下半年全市医疗费用降低1.7亿元，次均住院费用降低4%左右。另一方面，“高效办成一件事”全速提质。13项常见业务实现联审联办，实现了医保覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从有到优的转变。