放大DRG改革实效

实现医保患三方共赢

烟台市医疗保险事业中心

近年来，烟台市聚力攻坚DRG支付方式改革，创新抓好组织推进、制度建设和监督管理，蹚出了一条医院提质、基金增效、患者减负的新路子。2023年，付费医院体现医疗服务难度的CMI指数达到0.97；次均住院费用同比下降5.58%，个人负担同比下降635 元。经验做法先后被国家医保局和山东省委改革办刊发，得到省政府领导同志批示肯定，国家卫健委、清华大学、北京大学等部门单位8次到我市专题考察调研，5次受邀赴外地介绍经验，在山东省DRG付费运行评估中排名第一，被确定为全省唯一DRG改革监管试点。

一、“顶格化”推进，拧成“一股绳”

（一）强化组织领导。市委市政府高度重视DRG付费改革，专门将相关内容纳入《烟台市卫生健康事业发展“十四五”规划》等纲领性文件中。2020年，成立由分管副市长任组长，财政、卫健等部门参与的DRG付费改革领导小组。2021年，市委深改委会议听取我市DRG改革情况相关汇报，市委改革办将DRG付费改革纳入全市深化改革重点任务，对相关部门和各区市重考核、勤通报、强督导，形成了“顶格化”推进的组织领导格局。

（二）强化部门协同。市财政局三年安排1235万元用于DRG信息系统建设、第三方审核及相关服务、第三方基金监管，市卫生健康委全力配合DRG支付方式改革，主动协调开展培训、病案检查等30余场次，协调专家80余人次参与。

二、“常态化”协商，凝聚“一条心”

（一）组织权重谈判。改革以来，我市先后组织了三次权重谈判，通过权重谈判，修正历史数据中不合理医疗行为对基础权重的影响，使权重更趋合理，促进医疗卫生资源合理利用；发挥医保导向作用，体现医保由被动付费转向战略购买的支付导向，有利于转变医疗机构诊疗行为；通过不同部门及医务工作者共同参与的过程体现了医保医疗“共建、共治、共享”的愿景，凝聚了共识，逐步构建起“医－保－患”共赢机制。

（二）共建各项标准。组织医疗机构充分参与改革进程，尤其是在容易出现争议的分组、权重及编码填报环节。组织专家参与病案评审，对编码等问题形成专家共识。针对医疗机构的各类问题与疑问，组织相关专家研究后，印发统一的答复意见。

三、“精细化”管理，建成“一张网”

按照“合理结余留用、合理超支分担”的原则制定结算方案，付费中坚持分组结果、付费权重费率公开透明，指引医院明确管理目标。以支持医疗机构重症收治为导向确定年度清算方案。通过月度结算与定期清算相结合，促进医院DRG额度和结余留用修正，引导医院合理收治、规范诊疗、准确填报。2021年，清算完毕后，首批试点医院基本医疗保险统筹基金结余2343万元。全年总支用比为100.97%。2022年，清算完毕后，DRG付费医疗机构，医院基本医疗保险统筹基金结余4187万元，全年总支用比为101%。2023年，清算完毕后，DRG付费医疗机构，全年总支用比为95.9%。

四、“智能化”监管，打出“组合拳”

（一）以智能审核为抓手，构建高效管用审核体系。完善DRG协议管理内容，明确拒付及最低权重支付的协议管理规定，统一医保基金结算清单编码填报规范，统一审核及违规处理标准。引入第三方团队参与DRG人工审核。强化信息化建设，采集医疗机构基金结算清单、出院记录、手术记录、医嘱明细、检验检查记录等信息，实现DRG付费100%线上审核。上线122条智审规则。初审产生的问题数据，交由经办机构进行复审，同时将问题数据通过信息系统反馈至医疗机构。2022年，拒付医保基金1387万，2023年拒付医保基金984万元。

（二）以数据分析为武器，提升专业性稽核能力。一是连续两年开展分解住院专项行动，筛选出短时间反复入院患者信息，对病历人工审核、走访患者和现场确认，2022年追回（拒付）医保基金20万元，罚款6万元。二是针对分解住院、服务不足和推诿重症等问题，建立专项电话回访工作制度。2023年，对2千余名住院患者开展一对一电话回访，核查疑点线索100余条，核实分解住院9例，追回医保基金62333.85元。

（三）以提高机构能力与基金使用效率为导向，构建以数据为主的考核评价体系。明确DRG付费下协议管理、系统建设、数据采集、预算管理、数据测算、结算清算、付费监管、协商谈判等经办工作流程与规范。以数据考核为重点，完善DRG付费的流程管理，构建数据考核（评价）体系。重点围绕数据质量、入组情况、服务能力、医疗行为、服务效率、费用控制、患者受益、基金管理等方面进行考核。定期开展数据分析，指导区市医保部门加强管理与指导，指导医疗机构查摆问题，更好适应改革。

五、“专业化”支撑，筑牢“基础项”

（一）信息化支撑。重点围绕DRG付费管理业务与信息系统全方位融合，由数据采集、病案质控、分组管理、权重费率测算、结算支付、分析评价和监管考核等模块组成，统筹构建DRG付费审核支付管理信息系统。使数据管理、评估测算、支付结算、费用审核、考核评价等管理业务实现全流程信息化管理。同时向医疗机构提供校验工具，开放查询功能，迅速提升了医疗机构数据质量。

（二）经办规程支撑。2021年我市DRG正式付费后，即结合我市实际出台了DRG医保经办规程，在基础准备及测算工作、数据交互、日常审核流程、日常结算流程、定期清算等方面做出了具体规定，同时对DRG付费下的医保与医疗机构协商谈判与对话机制、医保审核监管体系建设、服务协议管理、数据与医疗机构评价、医保信息系统建设等方面提出了具体要求，有力保障了DRG支付方式改革顺利实施。国家医保经办规程出台后，我市根据国家医保经办规程具体要求在今年对我市的DRG医保经办规程进行了修订和完善，主要是在数据交互、支付标准确定（含预算、分组、权重测算、费率确定）、协商谈判机制、争议处理等方面进行了完善。

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本文创作来源：山东省医疗保障局。