滨州市医保局发布《关于进一步完善我市大病保险制度的通知》（以下简称“《通知》”），《通知》从调整大病保险合规医疗费用范围、完善支付政策、健全运行机制等六个方面完善了我市大病保险制度。

　　1调整大病保险合规费用范围

　　（一）适当增加特效药品品种。继续保留我省大病保险原有特药，将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入职工、居民大病保险保障范围，由省医疗保障局会同有关部门组织专家评审确定具体药品品种，与药品供应商进行价格谈判、签订协议。上述药品继续实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。

　　（二）扩大职工大病保险支付范围。根据我市职工大病保险资金支撑能力，将参保职工住院经基本医疗保险、大额医疗补助、公务员医疗补助支付后个人负担的政策范围内费用合理纳入职工大病保险支付范围。

　　2明确医保支付政策

　　根据大病保险药品价格、用量和基金使用情况制定大病保险资金支付政策。对我省大病保险原有特殊疗效药品支付政策调整为，起付标准 2 万元，起付标准以上的部分支付 80%，一个医疗年度内每人最高支付 40 万元。

　　对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品，制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为 2 万元，2 万元-40 万元以下的部分支付 80%，40 万元（含）以上的部分支付 85%，一个医疗年度内每人最高支付 90 万元。

　　根据职工大病保险资金支撑能力，将参保职工政策范围内住院个人负担费用合理纳入职工大病保险支付范围。按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%左右确定起付线，我市起付标准为2万元，支付比例40%，最高支付限额20万元。根据职工大病保险资金运行情况适当调整待遇水平。

　　大病特药和住院费用分别使用各自支付政策，如果参保职工同时享受两项待遇，合并使用一个起付标准，执行每年2万元。

　　3依法依规完成招标工作

　　根据鲁医保发〔2020〕73号文件确定的指导原则，充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，充分评估论证，搞好方案测算，科学确定招标需求和办法，严格按照法律法规和规定程序组织招标，选定承办商业保险机构，招标服务期限为 3 年。各县（市、区）注意做好承办对接和风险防范等工作，确保参保人员待遇保障和经办服务无缝衔接。

　　4建立盈亏动态调整机制

　　遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过承办市当年筹集大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过 2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年亏支在 4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年亏支在 4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决，原则上按年度进行测算。

　　5加强对大病保险承办工作的监督指导

　　各县（市、区）医疗保障部门要加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，由医疗保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。医保经办机构要按照合同约定,及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。

　　商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照规定及时支付大病保险待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和违规支出。

　　积极配合省医疗保障局组织开展的大病保险第三方评估，对违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，严格按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

　　6加强医疗费用管控

　　医疗保障部门将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门加强大病保险资金监督，完善大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生健康部门加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。银行保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范运行和管理服务，降低大病保险运营成本。

　　本《通知》自 2021 年 1 月 1 日起施行。我市原有政策内容与本《通知》规定不一致的，按照本《通知》规定执行。